La procréation médicalement assistée (PMA) en France est régie par la loi de bioéthique de 1994 et révisée en 2004, 2011 et 2019. La bioéthique vise à définir les limites de l’intervention de la médecine sur le corps humain et d’éviter toutes les formes de dérives. La PMA est indiquée légalement pour l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué et éviter la transmission, à l’enfant ou à un membre du couple, d’une pathologie grave.
D’après l’agence de la biomédecine, 26 000 enfants sont nés grâce à la PMA. En France, 3 techniques différentes permettent d’avoir un enfant : insémination artificielle intra-utérine, la fécondation in vitro (FIV) et la FIV par micro-injection (ICSI).
Insémination artificielle intra-utérine
L’insémination artificielle représente 37% des tentatives selon l’agence de biomédecine. L'insémination artificielle consiste à mettre en rapport un ou deux ovocytes obtenus par stimulation ovarienne et des spermatozoïdes introduits directement dans l'utérus.
Avant l’intervention, la conjointe reçoit un traitement de stimulation ovarienne afin d’obtenir le développement d’un ou deux follicules (situées dans l’ovaire, ovocyte entourée de cellules nourricières). Le développement folliculaire est suivi par échographie et par une prise de sang pour analyser le taux d’hormone. Lorsque, les follicules sont matures, une insémination est programmée. Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation puis préparé en laboratoire. Ensuite, le médecin à l’aide d’un cathéter va déposer les spermatozoïdes du conjoint directement dans l’utérus. Les spermatozoïdes vont remonter les trompes de Fallope pour aller à la rencontre de l’ovocyte. Dans cette technique la fécondation se déroule de manière in vivo puisqu’elle a lieu dans le corps de la femme.
Cette technique est proposée dans le cas d’altération de la glaire cervicale, lorsque le sperme est pauvre en spermatozoïdes ou que leur mobilité est diminuée ou pour des cas d’infertilités inconnues.
La technique de la fécondation in vitro
La fécondation in vitro (FIV) représente 63% des tentatives de PMA. La FIV consiste à féconder un ovocyte avec un spermatozoïde "in vitro", c'est–à–dire en dehors du corps de la femme, puis à implanter l'œuf fécondé dans l'utérus.
Elle se déroule en plusieurs étapes.
- Stimulation ovarienne
: Lors de la première étape, il est administré un traitement hormonal pour obtenir le développement de plusieurs follicules. Pendant 10 à 12 jours, la conjointe reçoit quotidiennement une injection d’hormones. Ce traitement est suivi par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules sont matures, il est administré une injection pour déclencher l’ovulation.
- Prélèvement des ovocytes et des spermatozoïdes
: 36h après la dernière injection, le médecin prélève en moyenne 5 à 8 ovocytes directement sur les ovaires sous échographie par voie vaginale. Cette opération dure 10 minutes suivie d’une observation de 3 heures. En laboratoire, le nombre et l’aspect des follicules sont évalués en vue de leur mise en fécondation. En effet, tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte et tous les ovocytes ne sont pas fécondables. Le jour de la ponction ovarienne, le sperme est recueilli après masturbation. Un Le recueil est réalisé après 3 à 5 jours d'abstinence sexuelle (période sans éjaculation). Cette période garantit d'avoir une grande quantité de sperme. Au laboratoire, le nombre et la mobilité des spermatozoïdes est analysé.
- La mise en fécondation
: Au laboratoire, les ovocytes matures sont aussitôt mis en contact avec le sperme du conjoint de la receveuse (fécondation in vitro). Deux ou trois jours plus tard un ou deux embryons sont replacés dans l’utérus de la receveuse. Des ovocytes sont également conservés à très basse température (vitrification ovocytaire) pour une fécondation in vitro ultérieure.
- Le développement embryonnaire
: Dans une boîte de culture contenant un milieu nutritif, les spermatozoïdes sont déposés en contact des ovocytes puis incubés à 37°C (température du corps humain). Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément au contact de l’ovocyte mais un seul spermatozoïde va le féconder. Le spermatozoïde en pénétrant dans l’ovocyte restaure par l’apport de son ADN la diploïdie et détermine le sexe de l’enfant. Il déclenche une série de modifications permettant la mise en route du développement embryonnaire. L’ovocyte fécondé ou zygote va subir une série de divisions successives.
- Le transfert embryonnaire
: 2 à 3 jours plus tard, l’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un fin cathéter et il s’y développe jusqu’à son implantation. Afin de limiter les grossesses multiples, le nombre d'embryons transférés est limité à 1 voire 2. Cette technique est proposée lorsqu'il y a une altération des trompes de Fallope, une endométriose, des anomalies des spermatozoïdes ou des cas d’infertilités inconnues.
La technique de fécondation in vitro par micro-injection (ICSI)
La fécondation in vitro par micro–injection également appelée ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), consiste à introduire un seul spermatozoïde dans chaque ovocyte, à l'aide d'un microscope et d'une pipette. La FIV iCSI représente 67% des tentatives de PMA.
La FIV-ICSI suit les mêmes étapes que la FIV classique à l’exception de la mise en fécondation. Elle impose une préparation spéciale des spermatozoïdes et des ovocytes. La couronne de cellule qui entoure l’ovocyte est retirée. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés avec les spermatozoïdes.
Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette, et avec une autre micropipette aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. La fécondation est directement initiée par la technique. Puis les ovocytes fécondés sont remis dans une boîte de culture et incubés à 37°C.
Cette technique est proposée lorsqu’il existe une anomalie sévère des spermatozoïdes, en cas de présence d’anticorps dirigée contre les spermatozoïdes ou d’échec la technique classique de FIV.
Article paru dans Je Science donc J'écris n°27 - Avril 2021
